| 2017年11月28日因E2208换热器油浆系统固含量偏高计划停车，对反再系统及油浆系统问题进行检修消缺。本次检修总项目数共计27项，其中包括对E2208/2管束进行抽芯清理。11月29日晚，经车间同意由马好客办理了工作票、高空作业票等票证，何国强带人对E2208换热器封头的螺栓进行拆卸，螺栓剩下7颗固定螺栓时（根据统筹及当时已经天黑的情况，计划次日用吊车拆头盖，然后抽出换热器芯子）停止作业。
11月30日早晨根据车间要求先进行打盲板作业，盲板为PN4.0 DN200 4块，规格型号及数量根据车间实际交底作业。票证到齐后，开始施工，在此期间班长何国强对所有票证进行了反复检查，技术员罗斌及气防站的人对作业卡进行了检查，全部盲板打完。
9:45交接班会上，夜班班长通报油浆系统泄压完毕，盲板安装完毕，车间领导进行了安全提示。11月30日11:06，白班班长和属地监护人在作业许可票上进行了签字，随后票证下发至设备安装公司现场负责人处开始施工，现场作业8人对E2208/2管箱螺栓进行拆除。
施工至12:20左右，在封头螺栓拆除余4颗或5颗时，换热器头盖连接的螺栓突然失效断裂，换热器芯子冲出正前方20多米，头盖飞出20多米，换热器壳程在反作用力下向后移动数米，造成当时在现场的数名人员重伤，导致何国强（班长）、李明奎（副班长）、王军胜、董小勇（电焊工）、刘德全5人死亡，严芳浩、盛有明、罗斌（现场技术员）3人重伤，所有在场人员均为施工能力及经验丰富的人员，据调查小组询问事发时，仪表显示换热器有22公斤蒸汽压力。 |